等待期查出肺结节、等待期后确诊肺癌重疾险被拒赔「理赔帮」助客户获赔50万!

2021年10月,钟雯(化名)通过某平台为自己投保了一份重疾险。次年4月,钟雯被确诊患有“右下肺微浸润性肺腺癌”。后向保险公司申请理赔,被以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故,不承担给付保险金的责任”为由解除合同并拒赔。钟雯认为保险公司的拒赔行为缺乏事实和法律依据,便找到「理赔帮」咨询,并委托理赔帮入驻律师代理本案,最终获赔50万元。

02案件时间线日,钟雯通过某平台为自己投保重疾险一份,基本保险金额为50万元。合同生效日为2021年10月8日零时,等待期为90天,等待期届满日为2022年1月6日。

2022年4月28日,保险公司向钟雯发出拒赔短信,以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任”为由解除合同并拒赔。

2022年5月,钟雯通过网络找到理赔帮咨询,并委托理赔帮入驻律师代理本案对保险公司提起诉讼。

钟雯的病情是否符合“等待期内被保险人接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊发生本合同约定的一种或多种轻度疾病、重度疾病”的情形?

因“肺微浸润性腺癌”是对“右下肺结节”进一步通过冷冻切片病理检查后做出的更为客观和准确的诊断结果,从名称表述上也可看出两者的一致性,两者属于同一疾病。

案涉保险合同2.3条对等待期做了解释且约定了等待期内不承担责任的具体情况,该部分还同时约定了若存在“2.3.2等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗,且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病,且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病”等情形时,保险公司亦不承担保险责任,并向投保人无息返还已交纳的保险费,同时本合同效力终止。

《中国银保监会人身险部关于印发人身保险产品“负面清单”(2021版)的通知》列出《人身保险产品“负面清单”》,其中第十四条明确列出“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。如:部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据,而症状与体征均无客观判定标准,侵害消费者利益。”为防止被保人带病投保,法律允许保险公司进行健康告知的询问,允许保险公司设置等待期。但保险公司将等待期内的检查和治疗(并未被确诊疾病)视同发生保险事故,不当扩张了等待期应有的释义,属于加重被保人责任,免除保险公司责任的格式条款。该条款不对被保险人产生法律效力。

《合同法》第四十条规定:“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”。

即便条款“等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗,且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病,且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病”的约定有效,但该条款并没有明确“延续”的内涵和外延。同时,根据文意解释并结合生活经验,必须是在等待期内的检查结果与等待期后确诊的结果系同一种疾病。也即,等待期内必须被确诊为保险合同约定的重大疾病,保险公司方能终止合同并拒赔保险金。

从实质上剥夺了被保人在等待期内进行任何医学检查或治疗的权利,也变相免除了被告就等待期外确诊的重疾进行理赔的义务。

法院认为:原告在2021年12月22日参加单位组织例行体检,体检结果显示右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节,并未确诊患有之后诊断“右下肺微浸润性肺腺癌”,并且原告在体检后,也有及时向通过网络向医生咨询,得到的答复系三个月后复查可以。

关于等待期的那些事,我们在之前的文章中做过解读,这次我们来探讨一下关于疾病的确诊问题。

在通常情况下确诊时间应以病理报告来确定,因为在医学专业领域中,病理报告是对肿瘤性质进行病理分析的结果。临床诊断、影像诊断、血、尿、便常规和生化检查均不能单独作为癌症确诊的依据,只有通过病理学诊断再结合临床检查等证据才能作出恶性肿瘤的确诊。

从癌症的定义来看,癌症属于经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴等。所以癌症确诊时间应以病理报告出具之日确定,不能因病理报告与首次就诊的检查报告存在关联性而进行推倒。

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